Załącznik nr 1 
do Regulaminu otwartego naboru na Partnera spoza sektora finansów publicznych do wspólnej realizacji projektu pt. „Wiejski Obszar Rewitalizacji. Edukacja i Kultura (WOREK)”

FORMULARZ OFERTY

W odpowiedzi na ogłoszenie otwartego konkursu na Partnera spoza sektora finansów publicznych, do wspólnej realizacji projektu pn. „Wiejski Obszar Rewitalizacji. Edukacja i Kultura (WOREK)”  w ramach konkursu dotacji „Regionalne Granty na Rewitalizację I”, ogłoszonego przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego w zakresie wdrażania Gminnych Programów Rewitalizacji wpisanych do Wykazu gminnych programów rewitalizacji w perspektywie finansowej UE na lata 2021-2027,

składam/my ofertę:

1.	Informacje o Oferencie: 

1	Nazwa podmiotu	
	
2	Forma organizacyjna (np. stowarzyszenie, fundacja itp.)		
3	NIP		
4	REGON		
5	Adres siedziby		
6	Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż wskazano w pkt. 5		
7	Adres poczty elektronicznej		
8	Adres strony internetowej (jeśli dotyczy)		
9	Osoba/-y uprawniona/-e do reprezentacji (podpisania umowy partnerstwa zgodnie ze statutem): imię i nazwisko		
10	Dane osoby do kontaktu: imię 
i nazwisko, nr telefonu, adres poczty
elektronicznej		

2.	Kryteria

1	Opis zgodności działania potencjalnego partnera (w tym zgodność celów statutowych) z przedmiotem i celami projektu oraz potencjał kadrowy, techniczny, organizacyjny, finansowy do realizacji zadań określonych w projekcie.
	0-5 pkt.	

	
2	Opis doświadczenia w zakresie realizacji działań zbieżnych z planowanymi w projekcie (np. prowadzenie warsztatów edukacyjnych, działań ekologicznych, rękodzieła itp.) oraz działań pobudzających aktywność społeczną w okresie ostatnich 3 lat (tytuł projektu lub opis wydarzenia, grupa docelowa, podstawowe działania, rola w projekcie, źródło dofinansowania, wartość projektu)
(suma punktów do uzyskania: 0 - 5 punktów: np. 1 wydarzenie - 1 pkt, 2 wydarzenia – 2 punkty, 3 wydarzenia – 3 punkty, 4 wydarzenia – 4 punkty, 5 wydarzeń i więcej – 5 punktów)	0 – 5 pkt.	

	
3	Opis koncepcji udziału w projekcie w tym propozycja realizacji działań określonych w ramach projektu – deklarowany wkład Partnera w realizację celu partnerstwa	0 – 5 pkt.	

	
4	Kryterium premiujące partnerów, którzy uzyskali certyfikat dostępności. Punkty stanową 10% możliwych do uzyskania punktów w ramach oceny merytorycznej	0 lub 5 pkt	

	

3.	Oświadczenia:

Oświadczam/my że:

a)	Zapoznałem(-am)/liśmy się z Regulaminem Naboru na Partnera pochodzącego spoza sektora finansów publicznych, akceptuję/emy jego zapisy i nie wnoszę/imy uwag do jego treści; 
b)	Przystąpię/pimy do negocjacji i podpisania umowy partnerskiej po zakończeniu procedury konkursowej;
c)	Podmiot, który reprezentuję/jemy jest jednostką spoza sektora finansów publicznych;
d)	Nie podlegam/y wykluczeniu z ubiegania się o dotację na podstawie: 
•	art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych;
•	art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
•	art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
e)	Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych wyłącznie do celów przeprowadzenia niniejszej procedury konkursowej na wybór Partnerów (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych); 
f)	Wobec podmiotowi, którą reprezentuję/jemy nie otwarto postępowania likwidacyjnego, ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego,;
g)	Podmiot, który reprezentuję/jemy nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne;

4.	Oświadczenie dotyczące kwalifikowalności podatku VAT:

•	Oświadczam/my, że:

□	nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku;
□	nie mam prawnej możliwości częściowego odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację tej części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.
□ 	nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT
□ 	będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem.

Załączniki:

- aktualny wypis z KRS lub oświadczenia (ważne 3 miesiące od daty uzyskania) lub innego równoważnego dokumentu potwierdzającego formę prawną i organizacyjną oraz umocowanie osób go reprezentujących	TAK/NIE	
- statut (jeżeli dotyczy)	TAK/NIE	
- pełnomocnictwo do reprezentacji (jeśli dotyczy) i nie wynika z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego ogólnie dostępnego Rejestru	TAK/NIE	
- inne: 

	TAK/NIE	

...............................			           …………………………………………….
miejscowość, data					               pieczęć imienna i podpis
               osoby upoważnionej lub czytelny podpis